La carcinosi da colon-retto - prima parte

17 Novembre 2011

PREMESSA IMPORTANTE
In questo articolo inizieremo a parlare di un argomento importantissimo e di estrema attualità: la carcinosi peritoneale da cancro del colon-retto.
È una delle due carcinosi metastatiche (l’altra è quella da neoplasia dell’ovaio) che consideriamo curabili con un intervento di citoriduzione e perfusione ipertermica, la procedura di cui parliamo in questo sito.
Ed è in assoluto uno dei motivi per cui veniamo più contattati dai pazienti e dai loro parenti.
C’è sicuramente molta confusione in materia, e un po’ è colpa anche di noi medici che non sempre riusciamo a essere chiari su un tema così complesso.
E allora diciamo subito che ci occupiamo di pochi e ben selezionati argomenti, almeno per il momento e sinché gli studi scientifici, gli unici su cui basiamo le nostre considerazioni, ci dimostreranno il contrario: e questi argomenti sono, almeno fra i tumori metastatici, le carcinosi da ovaio e quelle da colon-retto.
Nonostante autorevoli studi in corso, le altre carcinosi – per esempio quella da stomaco, ma c’è anche quella da pancreas, mammella, melanoma maligno e così via – non hanno ancora trovato una curabilità che passi attraverso una strada chirurgica e che sia validata in modo confortante da studi scientifici.
L’assunto può sembrare apodittico, ma è l’unico sistema per evitare di generare nel paziente aspettative che, allo stato, nessuno è in grado di soddisfare.
E quindi, cominciamo a parlare di carcinosi da colon.
Data la vastità dell’argomento e la sua importanza attuale, ne parleremo un po’ per volta, a puntate.

INTRODUZIONE
Con carcinosi peritoneale (PC) in corso di storia naturale di cancro del colon intendiamo la disseminazione della cavità addominale con noduli neoplastici di varia dimensione, isolati o confluenti, che possono coinvolgere il peritoneo parietale o quello viscerale. Si tratta di un evento peggiorativo altamente sfavorevole che, sino a poco tempo fa, era considerata un elemento pre-terminale. La CP è la seconda causa di morte in caso di cancro colo-rettale dopo le metastasi epatiche; di solito, la sopravvivenza di un paziente affetto da CP non trattata da cancro del colon-retto non oltrepassa i 7 mesi. Ricordo una scena piuttosto frequente quando ero più giovane: l’operatore apriva il paziente per una neoplasia, scopriva la carcinosi e lì fermava la procedura, lasciando tutt’al più lo spazio solo per pochi, essenziali atti palliativi che evitassero una rapida occlusione intestinale. Il paziente a quel punto passava all’oncologo medico che attuava una chemioterapia sistemica con risultati assolutamente sconfortanti.
La CP era considerata l’ultimo atto dell’evoluzione di una neoplasia maligna: era la disseminazione nel contenitore, nel recipiente, e nessuno mai avrebbe pensato di poter curare il recipiente.
Lasciata così, a se stante, senza fare nulla – e spesso purtroppo non è davvero possibile fare nulla – la carcinosi peritoneale porta a morte il paziente: la chemioterapia sistemica ha un effetto limitato su questo tipo di malattia.
Curata in modo radicale, la sopravvivenza può aumentare in modo significativo, sino al 20-30% a 5 anni dal momento della diagnosi.
Il ragionamento che guida alla scelta di curare in modo aggressivo una CP è che nel 25% dei casi potrebbe essere l’unica localizzazione di malattia; e Paul Sugarbaker, padre della chirurgia del peritoneo, ha suggerito l’idea che la carcinosi peritoneale non dovrebbe essere considerata espressione di una malattia generalizzata, bensì il primo step di una disseminazione, non diversamente da ciò che ormai comunemente accettiamo quando consideriamo le metastasi epatiche.

Probabilmente le prime riflessioni sulla potenziale curabilità di questa malattia sono nate dopo le resezioni epatiche per metastasi e l’evidenza che l’asportazione della malattia metastatica migliorava la sopravvivenza.
Oggi, per il fegato, questo è un dato di fatto accettato da tutti; per il peritoneo siamo invece ancora abbastanza indietro nell’acquisizione di questa consapevolezza, forse per alcuni motivi:
1. I pregiudizi in medicina sono più duri a sconfiggere del tumore
2. La malattia metastatica del fegato è ben visualizzabile e parametrabile con gli esami strumentali standard; quella del peritoneo non lo è altrettanto. Ne deriva che la carcinosi peritoneale è spesso più sfuggente anche alle indagini più avanzate, non solo per la distribuzione ma anche per la quantità
3. La chirurgia del fegato, pur difficile, rimane una chirurgia d’organo; quella del peritoneo è una chirurgia di apparato, multidistrettuale, che comporta spesso sacrifici importanti che devono essere ponderati accuratamente per:
a. Evitare il peggioramento della qualità di vita
b. Evitare rischi perioperatori eccessivi in rapporto al beneficio che si può dare al paziente
Il rischio incrementato – ma mantenuto negli ambiti della ragionevolezza – può essere messo in bilancio solo con l’ottenimento della radicalità oncologica
4. La chirurgia del peritoneo non può essere affrontata in tutti gli ospedali, ma solo in Centri che abbiano una capacità tecnica-organizzativa adeguata

DALLA FILOSOFIA ALLA PRATICA

CHI
Non tutti i pazienti portatori di CP da cancro del colon-retto possono essere curati con questo approccio: occorrono alcuni elementi essenziali che concorrono all’aspetto forse più importante nella pianificazione del trattamento, e cioè la selezione dei pazienti.
A questa selezione concorrono alcuni fattori essenziali:
1. Età: non superiore ai 70 anni. Dobbiamo darci un limite, questo – pur arbitrario come tutti i limiti – è il più sensato
2. Comorbilità: un paziente con altre patologie importanti non è un buon candidato per questa procedura. Questo assunto può sembrare crudele, ma è obbligatorio laddove si consideri l’enorme impegno del paziente che deve essere sottoposto a una procedura così impegnativa
3. Performance status: ci sono vari punteggi che possono essere calcolati, il più famoso è probabilmente quello di Karnofsky. È una valutazione basale della qualità di vita (QOL) di cui si deve necessariamente tener conto
4. Presenza di altra malattia neoplastica: è molto dibattuto se la presenza di due o tre metastasi epatiche asportabili radicalmente possano impedire l’effettuazione della procedura. Ma è il massimo accettabile. Non possono essere messe in campo metastasi polmonari o in altre sedi, perché è indice di malattia biologicamente molto aggressiva e perché il controllo locale della malattia peritoneale non è sufficiente: siamo in presenza di una malattia sistemica, questo non è il trattamento giusto
5. Quantità di malattia: il calcolo dell’indice di carcinosi peritoneale (PCI o Peritoneal Cancer Index) proposto da Sugarbaker per la quantificazione della malattia è indispensabile per stabilire se la malattia può essere asportata con intenti curativi. La cavità addominale viene divisa in 13 zone, cui viene attribuito un punteggio fra 0 e 3 a seconda della quota di malattia presente. Si va quindi da 0 (assenza di carcinosi peritoneale) a 39 (massima carcinosi possibile). Il punteggio massimo accettabile è pari a 19: oltre questo valore, dobbiamo considerare la malattia – anche se potenzialmente asportabile – biologicamente troppo aggressiva per poter praticare un atto terapeutico e, per di più, decisamente aggressivo.
Come spesso capita in medicina, buon senso è riconoscere i limiti imposti dalla biologia
6. Distribuzione di malattia e zone “off limits”: invasione a tutto spessore del mesentere e del peduncolo epatico sono controindicazioni assolute alla prosecuzione dell’intervento
7. Prospettiva di conseguire una citoriduzione completa: tutti gli studi scientifici evidenziano un netto miglioramento della sopravvivenza connesso con un’asportazione completa di tutti i noduli di malattia

QUANDO
Al momento della diagnosi di CP, se la malattia è aggredibile. Altrimenti, piuttosto che imbarcarsi in una strada difficile, meglio iniziare un trattamento chemioterapico sistemico tradizionale e rivalutare il paziente dopo alcuni cicli, solitamente almeno 3. La precocità della diagnosi, come sempre in oncologia, è la strategia vincente

COME
La procedura è, come noto, la peritonectomia delle zone interessate dalla malattia seguita da perfusione ipertermica.
La tecnica chirurgica è quella pianificata da Paul Sugarbaker ed è ormai assolutamente standardizzata: l’obbiettivo è quello di rimuovere tutte le zone interessate dalla CP, se necessario abbinando anche resezioni d’organo. Il limite, come già anticipato, è l’invasione della radice del mesentere e/o del peduncolo epatico.
La perfusione ipertermica avviene mediante riempimento della cavità addominale con soluzione per dialisi a 42° C, che viene fatta circolare a 6-800 ml/minuto per un’ora. Nella soluzione vengono veicolati i farmaci per la chemioterapia: cis-platino associato a mitomicina C, oppure oxalyplatino.
L’osservazione importante da fare è che entrambe le componenti sono importanti:
 la chirurgia da sola non serve a niente; nessuna asportazione chirurgica, per completa e estesa possa essere, può dare un risultato soddisfacente se non è associata alla perfusione ipertermica
 la perfusione ipertermica ha più possibilità di successo se la chirurgia ha portato via tutta la malattia neoplastica visibile
In tutti gli studi scientifici pubblicati, l’unica variabile che influenza statisticamente la sopravvivenza è la completezza della citoriduzione, cioè dell’asportazione della malattia visibile

I PROTOCOLLI SCIENTIFICI
Il capostipite degli studi è quello di Vic Verwaal di Amsterdam. Lo studio ha paragonato due coorti omogenee di pazienti con CP da neoplasia del colon-retto: il primo gruppo di pazienti riceveva il trattamento tradizionale con sola chemioterapia sistemica e eventuale chirurgia palliativa; il secondo veniva sottoposto a trattamento sperimentale (allora era ancora tale) con chirurgia citoriduttiva e perfusione ipertermica. Lo studio venne interrotto per ragioni etiche, perché c’era la netta evidenza che i pazienti sottoposti a trattamento sperimentale andavano meglio di quelli trattati in modo tradizionale.
Da allora c’è stato un fiorire notevole di studi importanti che hanno confermato non solo la fattibilità del trattamento chirurgico della CP, ma anche l’importanza di affrontare questo approccio in modo serio e consapevole


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