Le carcinosi da colon-retto: seconda parte

26 Novembre 2011

LE DOMANDE FREQUENTI

Fino ad ora abbiamo parlato di filosofia.
Adesso dobbiamo dare qualche numero, in modo che il lettore che affronta questa materia così complessa possa orientarsi in ragionevole consapevolezza.
ATTENZIONE: i numeri sono molto importanti, ma dai numeri ci si può far fuorviare, nel bene come nel male. Noi medici con i numeri ci viviamo, ma i pazienti e i loro parenti possono leggerci cose che i numeri non sono in grado di dire.
Nei numeri che seguono, e che non vanno considerati come valori assoluti o mantra da recitare nei momenti di sconforto, “media” non vuol dire “massima”. Nel concetto di “medio” – un valore molto importante negli studi statistici medici, ma non sempre di semplicissima comprensione – c’è un range che va dal minimo al massimo possibile.
La considerazione importante da tenere ben presente è che i pazienti selezionati con meticolosità e trattati in modo adeguato con la procedura di CRS + HIPEC vanno globalmente meglio rispetto ai pazienti trattati con la tradizionale chemioterapia sistemica: questo ce lo dicono gli ormai molti studi clinici.
Ma l’aspetto fondamentale che precede questa considerazione è che i pazienti vanno selezionati con serietà e decisione sulla base della patologia e delle condizioni generali: non tutti i pazienti sono trattabili con questa procedura così complessa. Vanno sempre messi in considerazione i rischi non banali correlati alla procedura, con i potenziali vantaggi: se i rischi sopravanzano i vantaggi, probabilmente il paziente non è un buon candidato.
Ecco perché è sempre necessario avere: storia clinica dettagliata (con particolare riferimento a tutto ciò che è stato fatto prima); TAC completa con mezzo di contrasto non antecedente un mese rispetto alla valutazione; infine, ma non meno importante, valutazione clinica completa del paziente tenendo conto delle condizioni generali.

Ed eccoci ai numeri propriamente detti:

Incidenza della carcinosi peritoneale: circa il 10% di tutti i pazienti con cancro del colon-retto; è la seconda causa di morte correlata a questa neoplasia (la prima sono le metastasi al fegato)
La CP è presente nel 7-10% dei casi al momento della diagnosi iniziale; e nel 13-30% dei casi dopo intervento curativo
Sopravvivenza media della CP non trattata: 7 mesi
Sopravvivenza mediana dopo chemioterapia standard: 24 mesi
Sopravvivenza media dopo citoriduzione completa e chemioipertermia: 34-67 mesi.
ATTENZIONE: si ribadisce che QUESTO NON VUOL DIRE che il paziente morirà al massimo a 67 mesi di distanza dall’intervento, ma bensì che l’asportazione completa della malattia abbinata alla perfusione ipertermica ha dato dimostrazione di dare sopravvivenze importanti in una malattia eccezionalmente aggressiva che, sino a poco tempo fa, era considerata una complicanza letale. Parimenti, questi dati non vogliono dire che tutti i malati trattati radicalmente hanno una sopravvivenza entusiasmante: le variabili, come sempre in medicina, sono tantissime; i dati medi esprimono proprio questa eccezionale variabilità: ciò che bisogna asportare, eventuali resezioni viscerali associate, quantità di aderenze da liberare, costituzione fisica del paziente, eccetera
Durata media di un intervento di CRS + HIPEC: 9-10 ore. Può essere meno o più, a seconda della complessità della procedura
Cosa si intende per Peritoneal Cancer Index: è il punteggio – codificato da Sugarbaker – che il chirurgo dà alla carcinosi peritoneale all’atto dell’esplorazione. Va da 0 – assenza di carcinosi – a 39 (massima carcinosi possibile). Sugarbaker divide l’addome in 13 zone, a ognuna delle quali viene attribuito un punteggio che va da 0 a 3.
Nella carcinosi da colon-retto, il massimo punteggio accettabile è 19. Operare un paziente che presenta una carcinosi di punteggio più elevato, pur tecnicamente fattibile, non avrebbe nessun senso perché vuol dire che siamo in presenza di una malattia troppo aggressiva che non avrebbe nessun beneficio dal nostro trattamento
Trasfusioni: sì, sostanzialmente sempre. Non è pensabile affrontare un intervento di queste proporzioni senza mettere in conto la trasfusione di emocomponenti, soprattutto plasma
Permanenza media di un paziente in rianimazione dopo l’intervento: 2 giorni. Possono essere di più a seconda delle problematiche
Durata media dell’ospedalizzazione: 21 giorni. In realtà l’impegno dello staff medico è volto a minimizzare la durata del ricovero
Mortalità: 1%
Complicanze maggiori: circa 10%
Quali complicanze maggiori: emorragia; deiscenza anastomotica; queste prime due complicanze possono condizionare la necessità di ritornare urgentemente in sala operatoria.
Poi: occlusione intestinale; infezioni; lesioni ureterali; trombo embolia polmonare; pancreatite e fistola pancreatica
Complicanze minori: circa 20%
Quali complicanze minori: paralisi gastrica e intestinale; versamento pleurico bilaterale e polmonite; febbre di natura sconosciuta; disturbi minzionali e/o ritenzione urinaria; deficit sensoriale e motorio degli arti superiori e inferiori; disturbi del ritmo sonno-veglia; disturbi legati alla chemioterapia (anemizzazione e leucopenia, insufficienza renale, inappetenza, alterazioni del gusto, nausea, vomito)
Stomie: o “sacchetti” che dir si voglia.
NON SI FANNO SEMPRE, MA SOLO QUANDO SI DEVE RESECARE UN PEZZO DI INTESTINO!
La stomia dell’apparato digerente è sempre qualcosa di difficilmente accettabile per un paziente, ma è inevitabile se si effettua una resezione intestinale. Le complicanze delle anastomosi dopo perfusione ipertermica sono tante, per cui è giusto mettere al sicuro il paziente dandogli un fastidio transitorio (solitamente non più di due mesi) ma che gli evita una quota importante di problemi maggiori
Perché questa procedura non viene proposta a tutti i pazienti con carcinosi: la procedura è estremamente impegnativa e si deve essere sicuri di dare un beneficio vero in rapporto all’entità dell’intervento. La selezione dei pazienti è quindi il momento più importante nell’approccio a questa patologia
Quando è stato introdotto il trattamento chirurgico del peritoneo: negli Anni Ottanta del secolo scorso


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